別記様式第１号

「山口海物語」製品認定申請書

年　　月　　日　

　山口県水産加工業連合会会長　様

　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（申請者）
                        　　　　　　　　　住　　所
          　           　　　　           団 体 名
                                          代表者名               　　      
                                                                　　       

　「山口海物語」製品の認定を受けたいので、「山口海物語」製品認定要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記
１　認定申請部門
　　　　　　　山口海物語　　　　　山口海物語プレミアム
　　　　※　該当する項目に○で囲むこと
２　認定申請品目

３　認定申請製品

４　添付書類
（１）チェックリスト
（２）表示事項の記載されたラベル（容器に印刷されたものについては、その部分を切り　　取ったもので足りる。）
（３）主な原材料の原産地が山口県産１００％の場合は、原材料の全体に占める割合をそれぞれ証明するもの、及びその産地を証明するもの
（４）腸炎ビブリオ最確数100／ｇ以下（アルカリペプトン水、ＴＣＢＳ寒天培地法）であることを証明する書類（ねり製品及びその他品目において製造の最終工程（容器の包装前又は包装後）に加熱処理された製品を除く。飲食に供する際に加熱を要しないものに限る。）
（５）表彰歴を要件としている場合は、表彰状の写しなど表彰歴を証明するもの
（６）山口県食の安心・安全推進条例に基づく食品表示責任者に係る講習会の修了証の写し

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
            　　　　              　　　    　  Ｔ Ｅ Ｌ
                                　　　　　　　　Ｆ Ａ Ｘ